Revista Brasileira de Psiquiatria
Print version ISSN 1516-4446
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.1 São Paulo May 2000
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000500009
A evolução do conceito de esquizofrenia neste século
Helio Elkis
Departamento
de Psiquiatria da FMUSP e Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, FMUSP
O
físico Stephen Hawking certa vez mencionou que, ao vermos as estrelas
no céu, estamos literalmente contemplando o passado, pois apesar de
muitas delas já terem desaparecido, seus raios luminosos levam muito
tempo para percorrer o espaço que delas nos separa. Vemos o brilho de um
objeto que pode não existir mais.
O
que entendemos por esquizofrenia hoje é o fruto de um conceito que
sofreu também muitas transformações. Uma cronologia dos fatos que nos
últimos 100 anos influíram decisivamente para o desenvolvimento desse
conceito pode trazer alguma luz para essa questão (Tabela).
Dividiremos esses 100 anos em três períodos: (1) as origens: Kraepelin,
Bleuler e Schneider, (2) o período de expansão do conceito e (3) o
período de restrição do conceito.
As origens do conceito: Kraepelin, Bleuler e Schneider
Geralmente
se afirma que o conceito de esquizofrenia tem origem no seu ancestral, o
de demência precoce, proposto por Kraepelin na 4a edição de seu tratado (e não na 5a, como é geralmente aceito).1
Kraepelin observou pacientes jovens que, após um período psicótico,
sofriam um "enfraquecimento psíquico" (verblödung, em alemão), mas não
necessariamente tornavam-se dementes. Isso provavelmente explica que,
apesar do nome da doença, observava-se uma evolução favorável em mais de
um quarto dos casos.
Kraepelin colocou a demência precoce entre os processos degenerativos na 5a
edição de seu tratado e, nas subseqüentes, entre os metabólicos.
Entretanto, a distinção entre demência precoce e insanidade
maníaco-depressiva manteve-se ao longo de todas as edições, o que deu
origem à noção de "dicotomia kraepeliniana".
Kraepelin
considerava que, como em toda medicina, nenhum conjunto dos sintomas
poderia caracterizar qualquer patologia mental, dada sua grande
mutabilidade. O curso e o desfecho da doença seriam as vias régias para
tal fim. Mesmo na 8a e última edição do seu tratado,
Kraepelin manteve a coerência, descrevendo com absoluta precisão todos
os sintomas que hoje observam-se na esquizofrenia, sem definir qualquer
um deles como central para o diagnóstico. No entanto, nessa edição mudou
de posição, não em relação aos sintomas isoladamente, mas na definição
de duas grandes síndromes que caracterizariam a demência precoce:2
a) "O enfraquecimento das atividades emocionais que formam as molas propulsoras da volição".
b) "A perda da unidade interna das atividades do intelecto, emoção e volição".
A
"síndrome avolicional" foi identificada por muitos autores como a
primeira descrição de um conjunto de sintomas posteriormente batizados
com o nome de "negativos". Já a "síndrome da perda da unidade interna",
na descrição do próprio Kraepelin, "apresenta-se como no distúrbio das
associações descrito por Bleuler, na incoerência do pensamento, nas
mudanças intensas do humor e na inconstância do pragmatismo".2 Tal afirmação não deve surpreender, pois o conceito de esquizofrenia fora proposto por Bleuler em 19083 e publicado em seu livro em 1911,4
antes, portanto, de Kraepelin publicar a última edição de seu tratado.
Assim, o conceito de esquizofrenia não representou simplesmente uma
substituição ao de demência precoce, sendo que ambos conviveram por
alguns anos.5
O
que Bleuler denominava esquizofrenia, ou melhor, esquizofrenias (devido
aos subtipos), não representava um conceito em oposição ao de demência
precoce, mas um aperfeiçoamento de duas variáveis: a dilatação na idade
de início do quadro, uma vez que o transtorno poderia aparecer
tardiamente e, sobretudo, uma ênfase não no processo evolutivo
(eventualmente demencial), mas na valorização de alguns sintomas que
seriam denominados fundamentais para o diagnóstico. Esses
constituem os famosos 6 "A" (e não 4): distúrbios das associações do
pensamento, autismo, ambivalência, embotamento afetivo, distúrbios da
atenção e avolição.4 Sintomas como delírios, alucinações,
distúrbios do humor ou catatonia eram considerados não essenciais ao
diagnóstico e, portanto, acessórios.
Apesar
de Bleuler ter proposto a esquizofrenia como um conceito aperfeiçoado
da demência precoce, muitos autores consideravam as mesmas entidades
clínicas distintas.1 As maiores diferenças residem no fato de
que as descrições kraepelinianas são puramente empíricas, ao passo que
as de Bleuler são guiadas por uma teoria, na qual os sintomas
fundamentais são a expressão de uma alteração cerebral subjacente e os
acessórios representam uma reação da personalidade, com a emergência
daquilo que Bleuler chamou de "complexos afetivamente carregados".
Essa
desconexão entre sintomas fundamentais e acessórios foi também chamada
de desdobramento ou cisão ("Spaltung", em alemão), o que deu origem ao
termo esquizofrenia. Por outro lado, foi o primeiro mecanismo proposto
para compreensão do transtorno, tendo sido recentemente retomado à luz
das neurociências.6
Semelhantes
ou diversos, os dois conceitos levaram a uma situação paradoxal:
Kraepelin descreveu uma entidade clínica sem definir qualquer sintoma
patognomônico; Bleuler, ao contrário, preocupou-se em definir tais
sintomas, porém não falava em uma entidade clínica única, mas em um
"grupo das esquizofrenias".1
A
necessidade clínica de identificar sintomas característicos da
esquizofrenia marcou também tais décadas, com Rümke em 1941, com seu
"sentimento precoce", (Praecoxgefühl) e, sobretudo, com Schneider em
1948 e seus "Sintomas de primeira ordem" (SPO),7 sendo:8,9
ouvir os próprios pensamentos soando alto (sonorização do pensamento);
escutar vozes sob a forma de argumento e contra-argumento; escutar, com
comentários, vozes que acompanham as próprias atividades; ter vivências
de influência corporal; ter roubo do pensamento e outras formas de
influência do pensamento; sentir tudo como sendo feito ou influenciado
pelos outros no campo dos sentimentos, pulsões e vontade; e ter
percepção delirante.
Os
SPO de Schneider exerceram grande influência sobre a psiquiatria
britânica, sobretudo na elaboração do diagnóstico de esquizofrenia pelo
Present State Examination (PSE).1 O PSE foi a base para o
exame de pacientes com esquizofrenia em 9 países, o que deu origem ao
Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (International Pilot Study
of Schizophrenia, IPSS), um trabalho transcultural patrocinado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), cujo objetivo era verificar
invariantes da esquizofrenia. O IPSS concluiu que a esquizofrenia era um
transtorno psiquiátrico universal, com alguns sintomas comuns
independentes da cultura: falta de "insight", alucinações auditivas e
verbais, sonorização do pensamento, embotamento afetivo, idéias e
delírios de referência.7
No
entanto, alguns dos colaboradores desse estudo puderam constatar que os
SPO tinham grande poder discriminatório, mas não poderiam ser
considerados exclusivos da esquizofrenia.10 Outros autores também observaram a presença de SPO em cerca de 25% dos pacientes com transtornos do humor.11 No entanto, a importância dos SPO permaneceu, apesar das evidências em contrário, especialmente na psiquiatria britânica.
Os
conceitos de Kraepelin, Bleuler e Schneider formam a base para a
compreensão de esquizofrenia e fazem parte do cabedal conceitual dos
psiquiatras,12 estando presentes nos critérios diagnósticos que operacionalizam o conceito de esquizofrenia.9,13
A expansão do conceito
A
expansão do conceito de esquizofrenia deu-se predominantemente nos
Estados Unidos, sobretudo devido às influências de Meyer e Sullivan,
especialmente as do último, que interpretava os conceitos bleulerianos à
luz da psicanálise. Outros autores dilataram o conceito de outras
formas, como Kasanim com a psicose esquizoafetiva, que abolia a
dicotomia kraepeliniana, ou como Hoch e Polatin, que aproximaram a
esquizofrenia dos transtornos de personalidade por meio do conceito de
esquizofrenia "pseudoneurótica", levando muitos pacientes, que hoje
seriam diagnosticados como bipolares ou com transtornos de
personalidade, a serem diagnosticados como esquizofrênicos.
Como
resultado desses fatos, a segunda edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-II), classificação de transtornos
mentais da Associação Psiquiátrica Americana feita em 1968, apresenta um
conceito de esquizofrenia muito amplo, com uma descrição de sintomas
pouco elaborada, sendo considerado psicótico todo paciente que era
"incapaz de atender às demandas da vida diária".7
Apesar
de autores como Langfeld, em 1939, descreverem formas
"esquizofreniformes" em oposição àquelas deteriorantes kraepelianianas,
na Europa o conceito de esquizofrenia manteve-se dentro de limites mais
restritos, especialmente na Inglaterra, devido à influência dos
critérios Schneider e Kraepelin. O projeto US-UK (1996-1970), um estudo
colaborativo entre os Estados Unidos e o Reino Unido, mostrou que os
psiquiatras americanos diagnosticavam a esquizofrenia de forma muito
mais ampla que os psiquiatras britânicos, incluindo no conceito casos de
transtornos de personalidade e de humor.7
A restrição do conceito
A
reação veio rápida no início da década de 70, quando pesquisadores da
Universidade de Washington publicaram os primeiros critérios
diagnósticos estruturados,14 nos quais os critérios para
esquizofrenia tornaram-se restritos, com a inclusão de sintomas
schneiderianos e bleulerianos, assim como de um período mínimo de doença
de 6 meses (uma clara retomada do conceito evolutivo kraepeliniano).
Alguns anos depois, o "Research Diagnostic Criteria" (RDC)15 trazia novos critérios, enfatizando o uso dos SPO.
A publicação da 3a
edição da classificação americana (o DSM-III), em 1980, sintetiza esse
período. No critério A dessa classificação, tanto sintomas bleulerianos
como scheneiderianos são introduzidos. O critério B inclui a noção
kraepeliniana de "deterioração a partir de um nível prévio". No C,
inclui-se, além dos 6 meses de história (noção krepelineana de
evolução), a distinção com a doença maníaco-depressiva.16 As
edições seguintes da DSM, incluindo a edição revisada da DSM-III
(DSM-III-R) (1987) e o DSM-IV (1994), mantiveram basicamente o mesmo
algoritmo diagnóstico, fazendo com que o conceito de esquizofrenia do
DSM se tornasse um dos mais restritos do mundo.17
Em
1974, pesquisadores que haviam participado do IPSS procuraram uma
simplificação dos tipos de sintomas da esquizofrenia e, parcialmente
inspirados no modelo de doença mental de Hughlings Jackson, que propõe
que a mesma poderia ser melhor definida a partir de dois processos,
subdividiram os sintomas da esquizofrenia em dois grandes grupos:
positivos ou psicóticos (por exemplo, delírios e alucinações) e
negativos ou deficitários (por exemplo, embotamento afetivo, avolição).18
A
noção de sintomas positivos e negativos teve grande influência sobre o
conceito de esquizofrenia, sobretudo a partir de 1980, quando Crow
introduziu a idéia de dimensões positivas e negativas pelo
conceito de duas "síndromes da esquizofrenia". A dimensão ou síndrome
positiva (tipo I) era representada por um quadro agudo, reversível, com
boa resposta ao tratamento neuroléptico, provável aumento de receptores
dopaminérgicos e ausência de alterações cerebrais estruturais. A
dimensão negativa (tipo II) associava-se a uma má resposta ao tratamento
neuroléptico, cronicidade, provável redução de receptores
dopaminérgicos e alterações cerebrais estruturais.19 Além disso, o conceito de sintomas negativos passou a figurar oficialmente dentro dos critérios A do DSM-IV.
O conceito de esquizofrenia da 9a
Edição da Classificação Internacional das Doenças (CID-9) da OMS era
descritivo e, em termos de descrição sintomatológica, contemplava tanto a
presença de SPO quanto a de distúrbios do pensamento e embotamento
afetivo, associados a delírios e alucinações. No entanto, não há
referência quanto à duração da doença, o que não ocorre com a 10a e atual edição dessa classificação, a CID- 10, que a fixou em um mês, além de privilegiar a presença de SPO para o diagnóstico.20
Devido a esses aspectos, certos autores argumentam que a combinação de
uma duração tão curta e a predominância da SPO dentro de seus critérios
tornaram o conceito de esquizofrenia da CID-10 novamente muito amplo.17
Diferentemente
do que ocorre com o conceito de depressão, que é relativamente
homogêneo ou monotético, a dificuldade do conceito de esquizofrenia
reside no fato de que ele é um conceito politético, heterogêneo, que
alberga outros subconceitos, às vezes conflitantes entre si.17,5
Talvez por essa razão, Hoenig, que traduziu a "Psicopatologia geral" de
Karl Jaspers para o inglês, tenha afirmado que o capítulo final da
história do conceito de esquizofrenia ainda não foi escrito,1 o que se espera poder acontecer no próximo século.
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